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Prénom: Etienne Nom: Peillard Courriel: etienne.peillard@imt-atlantique.fr Établissement: IMT Atlantique - LabSTICC Fonction: EC Ne souhaite pas transmettre les informations ci-dessus à l'AFIA: non Participation au buffet: non Type de participation: visio Participation à la visite du cave: non Informations ZRR (sans objet si vous n'êtes pas inscrit à la visite du cave ou que vous êtes déjà autorisés en ZRR) Date de naissance: sans objet Pays de naissance: sans objet Département de naissance: sans objet Ville de naissance: sans objet Nationalité: sans objet Type de la pièce d'identité: sans objet Numéro de la pièce d'identité: sans objet
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